九岁儿童在游乐场玩耍时猝死，保险公司能否以被保人不属于重大疾病致死为由而拒绝理赔？近日，汉寿县人民法院审理了这起人寿保险合同纠纷。
案件详情
2021年9月，蔡小某的父母为他投保了学生儿童重大疾病保险，投保回执单载明了保险金额及保险所包含学生儿童重大疾病保险条款列明的25种重大疾病。
次月，蔡小某在游乐场玩耍时突然晕倒，被紧急送往县人民医院后经抢救无效于当日被宣布死亡。医院报告单显示死亡原因为呼吸心跳骤停、心源性休克、急性心肌梗死待排等。
当蔡某夫妇找到保险公司理赔时，保险公司却以被保人蔡小某死亡原因并不明确，以及保险公司制定的《学生、幼儿重大疾病保险（2020）版条款》中列明的疾病种类为21种，未将急性心肌梗死列为保险范围为由，拒绝承担保险理赔责任。
案件争议焦点
本案保险公司承保的疾病种类是适用21种抑或是25种？
被保险人所患疾病是否属于保险公司约定的保险范围？
法院审理
关于焦点一，《投保回执单》中约定其承保的重大疾病保险范围为：经县级以上（含县级）的公立医院专科医生诊断确定后符合学生儿童重大疾病保险条款列明的25种重大疾病，应当视为其作出的重大疾病保险范围及种类的承诺，在投保人未收到保险合同和条款的情况下，投保人有理由相信保险公司承保的疾病种类为2007年中国保险行业协会和中华医师学会规定的25种重大疾病，在该版重大疾病规范中对心肌梗死的定义作了具体规定。因此，法院认定保险公司主张承保合同中约定的21种重大疾病的理由不能成立。
关于焦点二、医院对蔡小某的死亡诊断结果中虽对急性心肌梗死作出待排的结论，但该结论反映的是主治医生对其死亡倾向性的判断意见。同时，根据医院对蔡小某的各项检查数据均符合2007年由中国保险行业协议和中国医师协会发布的重大疾病规范定义急性心肌梗死中的三项条件即（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的身高。因此，在蔡小某未进行病理解剖的情况下，可认定其因急性心肌梗死导致死亡的可能性极大。保险公司称诊断结果不明确的理由不能成立。
综上，被保险人蔡小某所患疾病应当属于保险合同约定的重大疾病保险责任，保险公司应依照合同约定履行合同义务，赔偿原告保险金10万元。
法官说法
本案中，双方当事人对重大疾病保险责任范围产生分歧。保险公司向投保人提供的《投保回执单》中明确约定其承保25种重大疾病，虽然对该25种重大疾病的种类和定义未作明确说明，但是根据中国保险行业协会和中华医师学会于2007年4月3日，联合发布的25种重大疾病保险的疾病定义使用规范，更符合投保人对于缔约重大疾病保险合同目的的合理期待，因此对被保险人蔡小某引起猝死的疾病定义应当适用《重大疾病保险的疾病定义规范（2007修订版）》，保险公司应当遵循最大诚信保险原则履行保险责任。（作者：汉寿县人民法院 杜妮 黄冰清）
