10月29日，常德市第四人民医院工会主席张建国带队，医保物价科主任江喜凤、医保物价科副主任谭向军、医保物价科专干何胜利一同参加了由常德市行政审批服务局、鼎城区政府主办、鼎城区行政审批服务局、鼎城区广播电视台承办的《阳光政务》节目，为广大听众朋友们就四医院医保工作的运行管理和就医所关注的事项进行沟通和交流，并就大家关心的相关医保政策问题一一进行了解答。
医疗保障，事关减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定；医保部门，在管好老百姓“救命钱”上发挥着举足轻重的作用。
一、优质服务管理
1、老百姓普遍觉得看病住院手续繁多，那么四医院在医保优质服务方面，做了哪些利民举措？
优质服务是提高医疗服务质量、更好的为人民提供医疗服务的基础。在改善优质服务方面，我们医保从以下六个方面着手：
首先是加强管理，强化优质服务观念，完善管理措施，转变工作作风，增强主动服务意识。对科室工作人员进行服务质量考核，实行责任与年终考评挂钩。 二是加强工作人员礼仪培训，通过礼仪文化提升职工自身素养，培养工作人员良好的道德品质，通过文明礼仪行为和语言，暖心于民，服务于患者。三是根据优质服务的需求，对住院病人入、出院流程予以整合调整，便于病人集中一站式办理。四是严格落实首问负责制，主动热情，耐心解答问题。对患者询问，认真倾听、耐心回答病友的各种询问或指引。五是熟悉一站式服务中心各部门工作流程，根据患者需要，及时做好各部门的沟通、协调、指引工作，避免患者多处询问、反复跑路。六是对重急诊及意外伤害、异地就医等复杂情况，开通了特别绿色通道，并主动协助办理相关手续，方便快捷诊疗及住院报销。
2、如果患者出现就诊疑问或者有不满意的情况，该向医院哪个部门反映？
我们有专门的投诉监管部门，南、北两区医院办公室24小时有专人电话值班，及时为病友解决困难和疑问，及时处理突发的各种问题。医院成立了精细化管理办公室，负责对所有问题汇总，然后进行分析和整改。我们南区值班电话7388222，北区值班电话7223072。关于医保政策咨询，南区工作电话2761879，北区工作电话2686228。
3、医改后相关的政策变化情况，与前面的政策有什么变化？
根据《常德市人民政府办公室<关于印发常德市医疗保障市级统筹实施方案>的通知》（常政办发〔2020〕4 号）精神，我市部分医疗保障政策进行调整规范。2021年9月1日起，有六点调整：
1.全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院起付标准统一调整为：三级医院 1300 元，二级医院 800 元，一级医院 500 元，政府办基层医疗机构 300 元。城乡居民在省级定点医疗机构与跨省异地定点医疗机构住院的，起付标准仍按省相关规定执行。不符合规范转诊要求或未办理异地就医备案手续的住院起付标准上浮 50%。在本市范围内，参保患者同一次住院，符合规范转诊要求向上转院的，补齐住院起付线差额；向下转诊住院的，不再支付住院起付线。参保患者一个医保结算年度内多次住院的，每次住院均需按以上标准支付起付线，累计起付标准限额为 3000元。
2、统一全市职工医保住院报销比例
统一全市职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例：政府办基层医疗机构 100%，一级医院 95%，二级医院 95%，三级医院90%。无第三人责任的意外伤害住院，待遇标准与普通疾病一致。
3、提高职工医保大病医疗互助基金最高支付限额
将职工医保大病医疗互助基金最高支付限额由 30 万元提高 至 50 万元。
4、调整职工门诊特殊治疗保障待遇
取消高压氧、体外碎石等职工门诊特殊治疗保障待遇。对原列入职工门诊特殊治疗项目的慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）， 统一纳入到特殊病种门诊管理。
5、规范慢性肾功能衰竭血液透析门诊管理
统一职工与城乡居民医保慢性肾功能衰竭（门诊血液透析） 联网与后台结算待遇标准，均按照限额标准的90%予以报销。慢性肾功能衰竭（门诊血液透析）费用在协议医疗机构联网结算的， 统一按照单病种包干结算方式管理。
6、调整全市住院床位费医保限额支付标准
将全市住院床位费医保限额支付标准统一调整为：三级医院20 元/天，二级医院 18 元/天，一级医院 10 元/天。
二、医院医保服务内容
1、到四医院住院应该办理哪些手续？
门诊医生开好住院证后，持患者身份证或户口本，社会保障卡等直接到住院收费处打印住院证缴费、医保入网，就可以到病房住院了。异地就医和意外伤害患者需要到医保一站式窗口办理相关手续。
2、医保保险费用是怎么算出来的？
医疗保险的影响因素有定点医药机构，基本医疗保险定点医药机构包括定点医疗机构和定点药店，是指经统筹地区医疗保障部门审查获得医保定点资格，并经医保经办机构确定且与之签订了有关协议的，为基本医疗保险参保人员提供医药服务并承担相应责任的机构。根据国家基本医疗保险就医管理规定，医疗保险实行定点医疗制度，参保人员定点医药机构就医发生的医疗费用，医保按规定予以报销。
简单的来说医保报销的钱=(甲类药品的全部费用+乙类要扣除自费部分+其他符合医保规定的费用-起伏线)*相应报销比例。
2、哪些费用不属于由医保报销范围？
①应从工伤保险基金中支付的。②有他方责任的。③应由公共卫生负担的。④在境外（包括港、澳、台地区）就医的。⑤违法犯罪、酗酒、自杀、自残、违反政策的生育。⑥美容费、未影响生理生活功能的畸形矫正费、原发性和继发性不孕不育治疗费。⑦宫腔粘连、六个月以下的流产。⑧其他中央、省、市文件规定的不予报销的情形。
三、医保政策解读
1、异地患者住院如何在你院进行医保报销？
首先，需要患者自己咨询当地医保是否可以办理异地就医直接结算。然后，再进行异地备案。最后带上医保相关证件，再到医院就诊办理相关手续。
2、哪些情况可以申请办理转诊证明？
目前我院只能办理在我院就诊的鼎城区参保患者，只能转市内三级医院，如在我院门诊或住院诊治后，因医疗技术、设备限制等原因，主治医生会在48小时内请示科主任申请办理转院证明，最后由鼎城区医疗保障局审核审批。
3、哪些情况不需要办理转诊证明视同为已转诊？
根据上级医保局规定，有以下几种情况：1.产妇还在院，新生儿需要住院治疗的；2.在急诊科抢救已下病危通知书转住院的；3.入院24小时内下病危通知书或3日内死亡的；4.第一次已办理了转诊手续的癌症病人，一个年度内后续的放、化疗凭第一次转诊单的复印件视为已转诊。
4、意外伤害保险报销流程是怎么办理的？
参保人如发生合法的无责任方的意外伤害（非自然生病如气道、消化道异物；异物性角膜炎；溺水；动物致伤；内固定物取出术；各种外因所致中毒及并发症参照执行）住院，其政策范围内的医疗费用纳入报销范围，报销比例与普通疾病待遇标准一致。意外伤害满10年后出现后遗症，不分有无他方责任都予以报销。
根据中央、省、市文件精神，我区意外伤害医疗保险由商业保险公司承办，参保人员因意外伤害住院后，首先在主治医生的指导下及时填写《意外伤害调查表》和拔打医保指定的保险公司报案电话，然后将《意外伤害调查表》交医院医保窗口，保险公司接到报案电话后会到医院收《意外伤害调查表》，再实地调查，一般15个工作日完成审核，最终由保险公司电话通知出院结算。无责任方的由医保报销，有责任方的由责任方承担。
直播现场接听了许多群众来电咨询，常德市第四人民医院非常感谢广大人民群众的关心与关注，希望大家一如继往地关心、支持、信赖常德市第四人民医院。在今后的工作中，常德市第四人民医院将以党建引领贯穿医院整个内部管理，一切以人民健康为重，牢记“厚德、精诚、尚新、至善”的院训，践行“卓越、创新”的医院精神，狠抓医疗技术和服务质量，落实各项利民政策，为老百姓服好务、看好病，为全市人民的生命健康保驾护航！
来源：常德市第四人民医院
编辑整理：邱琪
