参保缴费政策
一、我县基本医疗保险参保范围
我县基本医疗保险包括居民医保和职工医保。
居民医保:参保对象为除参加职工医保和国家规定享有其他保障的人员以外的所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及学龄前儿童、社区矫正对象、在我省居住且办理了居住证的未就业港澳台居民、在我省就读的港澳台大学生、外籍留学生，在我省永久居留的未就业的外国人和国家规定的其他人员。已参加职工医保或异地居民医保对象不得重复参加我县居民医保。
职工医保:参保对象指所有国家机关、企事业单位、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工，包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他人员。
二、2023年缴费标准和缴费形式
2023年度全省城乡居民医保:个人缴费标准统一为350元/人。城乡居民可以使用“湘税社保APP”、微信小程序、银行网点、银行智能POS机、网上银行、手机银行等方式缴费。
2023年度全省职工医保和生育保险:月缴费基准值为5977元，月缴费基数上限17931元，下限为3586元，大病保险每年180元(即15元/月)。灵活就业人员和领取失业保险金人员缴费基数为缴费基准值的60%。
三、居民医保困难群众参保资助政策
对特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人参照执行）参保全额资助，个人不需缴费；对纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户（简称监测对象）、低保对象，最低生活保障边缘家庭成员等困难人员给予50%的资助。集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。
医保报销政策
一、基本医疗住院报销起付标准、比例、最高支付限额
居民医保:基层医疗卫生机构（指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）起付标准200元，政策范围内医疗费起付标准以上部分支付比例85%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付标准500元，支付比例82%；二级医疗机构起付标准800元，支付比例80%；三级医疗机构起付标准1200元，支付比例65%；省部属医疗机构起付标准2000元，支付比例60%。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过3000元。
职工医保:基层医疗卫生机构起付标准200元，政策范围内医疗费起付标准以上部分支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构起付标准500元，支付比例92%；二级医疗机构起付标准800元，支付比例90%；三级医疗机构起付标准1100元，支付比例85%；省部属医疗机构起付标准1600元，支付比例80%。退休人员在不同级别的医疗机构住院支付比例分别提高2个百分点。一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过2000元。
居民医保和职工医保一个自然年度内，住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理） 医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
二、大病保险报销比例及限额
居民医保大病报销:经基本医保报销后，一年内累计个人负担政策范围内自负费用扣除大病保险起付线16000元以后，累计分段报销：0至3万元（含）部分报销60%、3万元以上至8万元（含）部分报销65%、8万元以上至15万元（含）部分报销75%、15万元以上部分报销85%。年度最高支付限额为40万元。职工医保大病报销:经基本医保报销后，个人负担的政策范围内扣除大病保险起付线16000元后，支付比例90%。年度最高支付限额为50万元。
居民和职工医保大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，报销比例提高5%，取消最高支付限额。
三、医疗救助政策
1、医疗救助对象范围。医疗救助对象分为三类：一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。
2、住院医疗救助标准。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按比例救助。一类救助对象：不设起付线，按照90％比例给予救助；二类救助对象：起付线为1500元，按照70％比例给予救助；三类救助对象：起付线为6500元，按照50％比例给予救助；对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10％比例给予救助。
3、特殊疾病门诊医疗救助标准。按照医疗保障部门特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额为8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90％比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50％比例给予救助。
4、再救助对象和标准。对基本医保、大病保险（大病互助）和医疗救助三重制度支付后，政策范围个人负担医疗费用仍较重，且经相关部门认定，有返贫致贫风险的人员，予以再救助。再救助对象一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除再救助起付线6500元以后，一类救助对象予以全额救助；二类救助对象按照60％的比例给予救助；三类救助对象按照50％的比例给予救助。年度实际救助限额10万元。
5、医疗救助申请程序。一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到市域内医保定点医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，由医保定点医疗机构按规定进行“一站式”结算；经转诊程序到市域外医疗机构就医的，向户籍所在地镇（街道）提出书面申请，经县级医疗保障部门审核后享受医疗救助待遇。
第三类对象和再救助对象由申请人向户籍所在地镇（街道）提出书面申请，填写医疗救助相关申请表，并如实提供以下材料：①身份证或户口簿原件及复印件（委托他人办理申请的，同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件）；②“一卡通”或银行卡复印件；③当年度疾病诊断书或病史证明材料；④相关医疗机构出具的当年度医疗费用结算清单、转诊证明等能够证明合规医疗费用的有效凭证等；⑤民政、乡村振兴部门出具的身份认定、家庭财产、收入状况、家庭成员等证明材料。由县级医保部门审核后将医疗救助资金打卡到救助人提供的银行卡中。
四、意外伤害住院报销程序
参保人因意外伤害住院时，应向承办机构申报（电话：0736-3231002、3267002）。符合就医地基本医疗保险支付范围，无第三责任方意外伤害产生的医疗费用，定点医疗机构核实后并由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后由医疗机构支付。
意外伤害患者在医疗机构联网失败无法结算的，参保人先全额自付结清，然后持报销资料原件（包括住院发票、住院费用汇总清单、疾病诊断证明书、入院记录、出院记录）、参保患者本人银行卡及身份证复印件（儿童提供户口簿、监护人身份证和银行卡）到县行政服务中心5号楼一楼29号窗口报销。不符合补偿条件时，由承办机构在完成查勘后7个工作日内告知参保人（或家属）。
五、生育报销政策
居民医保:产前门诊检查费最高补助600元；平产最高补助标准2000元；剖宫产最高补助标准3000元。孕产妇因高危重症救治发生的医疗费用，参照因疾病住院标准支付。
职工医保:产检门诊检查费最高补助1200元；住院平产、剖宫产、分娩合并普通合并症（平产）、分娩合并普通合并症（剖宫产）四类，分别根据医院级别控费标准一、二级医疗机构按80%支付，三级医疗机构按70%支付。女职工每天生育津贴标准为上年度本单位职工月缴基数除以30之商；低于本人工资标准的由单位补足，生育津贴天数正常生育158天；难产增加15天；多胎生育每多生育一个孩子增加15天。生育补助金在领取失业救济金期间生育的，从职工医保支付一次性生育补助金；参保单位男职工的配偶无工作单位，未经基本医疗报销生育费用，可领取生育补助金。
六、门诊慢特病待遇资格申请及认定
门诊慢特病是指诊断和治疗明确、病情稳定，门诊药品费用较高需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。门诊慢特病申请所需资料：1.患者本人身份证或社会保障卡复印件；2.患者本人近期2张1寸免冠照片；3.二级及以上医院的疾病诊断证明书、出院记录、门诊病历、检查化验报告等资料（复印件须医院盖章确认）。将申请资料交于县人民医院或县中医医院、县第三人民医院、甘溪镇中心卫生院、码头铺镇中心卫生院、大堰垱镇中心卫生院、梦溪镇中心卫生院、城头山镇中心卫生院、小渡口镇中心卫生院医保办或县行政服务中心5号楼一楼30、31号窗口。
县医保事务中心每月月底组织专家评审组根据慢特病相应资料进行审核，审核通过发放慢性病种鉴定证，审核未通过资料退回或补齐资料再次申请。
七、职工医保门诊共济政策
职工医保参保人员在医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医药费不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊费用起付标准200元，起付标准以上部分按60%比例支付；在医保定点三级医疗机构就诊，政策范围内门诊费用起付标准300元，起付标准以上部分按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300元。一个结算年度内，在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额2000元。
在职职工个人账户按本人参保缴费基数的2%划拨，2023年1月1日前建立了个人账户的退休人员统一按75元/月划拨，2023年1月1日前未建立个人账户的单建统筹退休人员不建立个人账户，可享受职工医保普通门诊统筹政策。
异地就医直接结算政策
一、异地就医登记备案程序异地就医直接结算是指我县参保人员在市外具备异地结算资格的定点医药机构发生的住院、门诊费用直接结算，异地就医备案可通过国家医保服务平台、“湘医保”微信公众号、国家医保异地备案小程序、医保电子凭证等线上办理，也可以前往县人民医院、县中医医院医保窗口办理（备案咨询电话0736-3147009、3258463、3247466、3889462）；常德市范围内就医不需办理备案。
异地长期居住人员在备案后的备案地就医结算时执行参保地支付标准，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。参保人员除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的费用不予支付。
二、异地就医直接结算程序
异地就医直接结算程序：1.按规定办理异地就医备案；2.在选定的定点医药机构住院、门诊治疗；3.住院出院时、门诊治疗后凭身份证、医保电子凭证或社会保障卡在医院或药店直接结算，个人自付医保报销后的剩余费用。省外就医直接结算执行就医地《三个目录》和湖南省起付线、报销比例及限额标准。
异地就医原则上一律实行直接结算，让患者少垫资少跑腿，如因信息系统或社保卡等原因造成直接结算不成功时，凭住院资料原件（住院发票、住院费用汇总清单、疾病诊断证明书、出院记录）和患者本人身份证、银行卡到县行政服务中心5号楼一楼医保窗口办理，儿童提供户口簿、监护人身份证和银行卡。
医保电子凭证激活与应用
参保人激活（绑定）医保电子凭证后，凭医保码可在定点医院、药店、诊所享受就诊、购药、结算、取报告等便捷高效的医保服务，达到一“码”在手，医保无忧。
一、微信激活流程
打开微信点击“我”→进入“服务”→选择“医疗健康”→点击“医保电子凭证”→选择“去激活”→输入微信支付密码→确认信息，授权激活→进行人脸识别→激活成功、可以使用→设置医保电子凭证密码。
二、“国家医保服务平台”APP激活流程在手机应用市场搜索“国家医保服务平台”，下载并安装→安装完成后打开“国家医保服务平台”进行注册→进行实名认证（人脸识别）在实名认证界面输入正确的姓名和身份证号码然后提交→完成实名认证，电子凭证（本人）就可以直接扫码使用。（其他方法：下载湘医保APP、湘医保微信或公众号、支付宝）
三、医保电子凭证绑定激活（适用无智能手机的小孩、老人），推荐使用“国家医保服务平台”APP进行绑定
点击“我的”→添加我的家庭成员→点击使用身份证号码绑定，然后确认→弹出家庭成员添加告知书对话框，选择“已阅读家庭成员添加告知书”单选按钮并点击我已阅读并同意按钮→输入添加家庭成员身份信息（姓名、身份证号、关系、个人承诺书、上传本人户口页照片和被绑定家庭成员的户口页照片）填写信息完成之后→点击添加账户，然后就绑定成功了→返回主界面，就可以看见绑定的家庭成员信息→使用家庭成员的医保电子凭证就直接点击“我的家庭成员”下面的图像，就可直接扫码使用。
澧县医疗保障局、澧县医疗保障事务中心咨询电话：0736-3126829
