特殊病种是指诊断明确、病情相对稳定、需长期在门诊治疗，并纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的重大疾病、慢性病、罕见病。
凡参加常德市鼎城区基本医疗保险并按规定足额缴费的鼎城职工、城乡居民参保人员，所患特殊病种病情诊断必须符合规定的纳入标准，才能纳入医疗保险基金支付范围，按规定申请享受特殊病种门诊医疗待遇。
一、新增申报时间
1、鼎城职工申报时间：1月4日-2月28日（节假日除外）逾期不予办理
2、城乡居民申报时间：1月4日-3月31日（节假日除外）逾期不予办理
（血液透析、恶性肿瘤术后康复除外）
二、提供资料
1.本人的居民身份证复印件、社会保障卡复印件；
2.本人近期2张1寸免冠照片；
3.二级甲等以上医院或本统筹区最高等级医院确诊的住院病历、门诊病历、检查化验报告等资料复印件，其中住院病历须有医院病案管理部门盖章确认。
三、审核顺序
评审核准程序包括：申报、初审、评审、复核四个步骤。
四、待遇享受
特殊病种患者从评审专家委员会核准的下月起享受特殊病种门诊医疗待遇。
建立特殊病种患者动态管理和退出机制。根据管理工作需要，将定期组织特殊病种门诊医疗待遇资格复审、待遇复核。特殊病种患者当年同病种住院的，可由医保经办机构直接进行待遇复核。
参保人员评审核准以后在本市范围内跨统筹地区、跨险种异动的，其特殊病种待遇资格互认。
因特殊病种评审诊断（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员负担，直接支付给评审医院。
五、老证年审
（一）需提供的资料
职工医保：社会保障卡或医保卡、身份证、特殊病种证
城乡居民：身份证、特殊病种证
（二）老证年审时间
鼎城职工、城乡居民：1月4日-3月31日（节假日除外）逾期不予办理，不享受当年度报销待遇。
（三）年检要求
职工医保：2019年前（含2018年）已办理《特殊病种门诊医疗就医证》的患者(含肾移植术后患者)持《特殊病种门诊医疗就医证》、社会保障卡到区人社局医疗生育保险股进行年检，再凭《特殊病种门诊医疗就医证》、社会保障卡到区职工医保大厅6号窗口录入协议特门药店和医疗机构信息。
※参加年检的患者必须由本人持《特殊病种门诊医疗就医证》、社会保障卡前来办理，不许代办。瘫痪在床等因特殊情况不能本人参加年检的，必须由代办人提供患者本人持当日（或近三天）报纸的照片（手机照片均可）、患者身份证（原件）及社会保障卡（原件）前来办理年检手续。
城乡居民医保：每年必须持证面审一次，由民政和劳动保障站负责办理。瘫痪在床患者由民政和劳动保障站工作人员上门面审;对因各种原因身在外地不能本人来面审人员，可将近三天持当日报纸的手机照片以彩信或微信发送其缴纳居民医保所在地的民政和劳动保障站进行审核，面审合格者，由民政和劳动保障站以表册形式加盖公章，于4月上旬报区人社局医疗生育保险股。
血液（腹膜）透析、器官移植术后抗排异患者需本人于1月4日－3月31日持身份证到人社局医疗生育保险股面审。
※每年必须持证面审一次，由民政和劳动保障站负责办理。瘫痪在床患者由民政和劳动保障站工作人员上门面审;对因各种原因身在外地不能本人来面审人员，可将近三天持当日报纸的手机照片以彩信或微信发送其缴纳居民医保所在地的民政和劳动保障站进行审核，面审合格者，由民政和劳动保障站以表册形式加盖公章，于4月上旬报区人社局医疗生育保险股。
血液（腹膜）透析、器官移植术后抗排异患者需本人于1月4日－3月31日持身份证到人社局医疗生育保险股面审。
六、医疗待遇标准
特殊病种门诊医疗费用支付限额及支付比例，全市统一确定，并根据基本医疗保险基金运行情况适时调整。
除恶性肿瘤第一年、肾功能衰竭（门诊血液透析治疗）和肝脏、肾脏、异基因造血干细胞移植术后的抗排异治疗外，其余特殊病种的患者住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减特殊病种门诊医疗费用支付额度。按住院次数扣减，每住院一次扣减一个月的支付额度，单次住院超过一个月的，当次住院按实际月数扣减。
参保人员同时患几种特殊病种疾病的，经评审后符合纳入标准的，按支付限额最高的病种标准执行。
七、门诊就医购药管理
特殊病种门诊医疗支付限额额度实行按年度核定，按月管理，不跨年度累计使用。
实行特殊病种门诊就医购药协议管理。特殊病种患者应持《就医证》以及相关证件（居民身份证或社会保障卡）在鼎城区公布的特殊病种门诊协议医药机构就诊、购药（异地安置人员除外）。
特殊病种患者应在协议医疗机构相关临床专科就诊。临床专科医师应当合理诊疗，并在《就医证》上详实记录患者病情、检查、治疗、用药情况。特殊病种患者凭临床医师处方可在特殊病种门诊协议药店购药，也可在二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药。
超过特殊病种门诊医疗支付限额标准，超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。
治疗患者实际发生的费用低于月总费用时，按实际费用和规定的比例支付自付费用。
患者因异地安置或个人原因不愿意到包干结算协议医疗机构就诊的，其血液透析费用凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
患者需住院治疗的，原则在指定的单病种包干结算协议医院住院，住院期间所发生血液透析（含滤过）费用不纳入住院费用结算。
特殊病种患者在未实现联网结算的二级以上协议医疗机构门诊治疗或购药的费用先由特殊病种患者全额支付，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
特殊病种患者长期居住外地且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医保经办机构备案，在外地二级以上医疗保险协议医疗机构发生的特殊病种治疗费用，凭相关资料到统筹地区医保经办机构按规定报销。
特殊病种门诊医疗费用支付限额标准及支付比例表
※1、不在上述范围以内，但原来已经享受的特殊病种患者，可按原待遇标准继续执行。
2、参保人员符合使用大病保险特殊药品条件的，暂按《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）》（湘人社发〔2016〕27号）、《关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知》（湘人社发〔2016〕44号）执行。享受特药医疗待遇期间（按自然年度计算）不同时享受该病种特殊病种门诊医疗待遇。（来源：常德市第四人民医院）
